حق سلامت و دسترسی به دارو و درمان، زیر سایه تحریم‌ها یا شبکه‌های مافیایی؟

در این شرایط، بیماران - به‌ویژه بیماران خاص، سرطانی و مبتلا به بیماری‌های نادر، نه‌تنها با کمبود و افزایش قیمت دارو مواجه‌اند، بلکه با پدیده‌های خطرناکی مثل قاچاق دارو، احتکار، نسخه‌فروشی، واسطه‌گری و شبکه‌های دلالی روبه‌رو شده‌اند؛ شبکه‌ای که عملاً بخش‌هایی از سیستم سلامت را به گروگان گرفته است.

امروز پرسش اصلی این است:
آیا حق سلامت در ایران توسط تحریم‌ها نقض می‌شود یا توسط ساختارهای فسادزای داخل کشور آسیب می‌بیند؟
پاسخ ساده نیست، زیرا این دو عامل در کنار هم یک چرخۀ آسیب‌زا ایجاد کرده‌اند: تحریم‌ها کمبود ایجاد می‌کنند و شبکه‌های مافیایی این کمبود را به فرصتی برای سودجویی تبدیل می‌کنند. اما قربانی اصلی این شرایط چه کسانی‌ هستند؟

در این زمینه با دکتر محمد کاظم عطاری، پزشک و پژوهشگر پزشکی اجتماعی گفتگو کرده‌ایم:

این گفت‌وگو در شماره ۲۵۲ (دی‌ماه ۱۴۰۴) مجله حقوق ما منتشر شده است

مفهوم «حق سلامت» چیست؟  

حق سلامت یک تعریف کلی جهانی دارد. یعنی هر انسانی به خدمات اولیه از جمله خدمات بهداشتی/ درمانی، زندگی سالم از نظر روحی و روانی، مواد غذایی سالم و در صورت نیاز درمان‌های مناسب دسترسی داشته باشد. این تعریف، پایه همه تعاریف است و نظام سلامت بر پایه همین بنا شده است. 

به عبارت دیگر دسترسی اولیه به مواد غذایی و مسکن مناسب و شرایط روحی و روانی مناسب و دسترسی به شبکه‌های بهداشت و درمان، مفهوم «حق سلامت» است. حالا اگر شخصی توانایی مالی داشته باشد هزینه اینها را می‌پردازد و اگر نداشته باشد، وظیفه دولت‌هاست که از این حق اولیه پشتیبانی کنند.

این «حق سلامت» به عنوان حقوق اولیه بشری تا چه حد در ایران عملی شده است؟

بنای این حق، قبل از انقلاب ۵۷ در ایران پایه گذاری شد به طوری که خیلی‌ها به آن غبطه می‌خوردند. این بنا از ایجاد «خانه‌های بهداشت روستایی» که اولین مکان نزدیک به خانه‌های مردم بود آغاز شد و با سپاه «ترویج آبادانی» گسترش یافت. این طرح‌ها از تمام گوشه و کنار ایران شروع شد تا رسید به مراکز بهداشتی/ درمانی شهرها و در نهایت بیمارستان‌هایی که تجهیز شدند و با پیشرفت علم، بیشتر هم تجهیز می‌شدند. پس پایه عملی شدن این حق از همان زمان وجود داشت.  از طرف دیگر هم معیشت مردم و هم سلامت روانی آنها و دسترسی به مسکن تا حدودی پایه ریزی شده بود. 

پس از انقلاب ۵۷ که همه چیز به هم ریخت و اوضاع دگرگون شد، این شرایط به صورت گسسته ادامه پیدا کرد، مثلا خانه‌های بهداشت گسترش یافت ولی امکانات لازم را در اختیار نداشت. یا حق مسکن که حق اولیه هر فرد است یا بهداشت مواد غذایی و دسترسی به مواد غذایی سالم با گذشت زمان و سال به سال کمتر شد. 

ما به سمتی رفتیم که دسترسی به مسکن مناسب کمتر و کمتر شد و به جایی رسیدیم که کارتن خواب و پشت بام خواب به وجود آمد. از لحاظ حق دسترسی به سلامت و بهداشت و از خانه های بهداشت روستایی هم  فقط نامی باقی ماند با به‌ورزان و بهیارانی که هیچ امکاناتی نداشتند. 

درواقع پایه و اساس این کارها درست بود ولی در نهایت به اینجا ختم شد که ما با شرایط بحرانی در همه زمینه‌ها روبرو هستم، هم در زمینه تامین معاش، مسکن، بهداشت روانی اولیه که نیاز هر فرد است و هم در زمینه درمان.

نقش عوامل اجتماعی/اقتصادی/سیاسی در حق سلامت و دسترسی به بهداشت و درمان و دارو را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

همه این عوامل تاثیرگذارند و اولین چیزی که در تمام بحران‌های سیاسی و اجتماعی و اقتصادی قربانی می‌شود، سلامت و بهداشت مردم است. اولویت بهداشت و درمان که باید جزو اولویت‌های یک تا چهار کشور باشد می‌رود در انتهای اولویت‌ها. یعنی اگر چیزی از بودجه باقی بماند اختصاص می‌دهند به تجهیزات درمانی، دارو، پرسنل مورد نیاز یا بیمه‌های اجتماعی که حقوق اولیه افراد است. وقتی شرایط خوب نیست، اولین جایی که بودجه آن کم می‌شود و اصلا نادیده گرفته می‌شود، همین بخش سلامت و درمان است.

تحریم‌ها در ایران بر حق سلامت و دسترسی  مردم به دارو و درمان چه اثراتی داشته است؟

هیچ تاثیری نداشته است. تاثیر تحریم‌ها بر بهداشت و درمان مردم در واقع صفراست. اما تفاوتی که در جریان تحریم‌ها ایجاد شد، رشد مافیای پشت پرده بود. به عنوان مثال در شرایط تحریم «بنیاد برکت» وابسته به دفتر خامنه ای رشد کرد و از مرحله‌ای که حتی مکان خاصی نداشت، تبدیل شد به مافیایی که عملا به ۲۰ تا ۳۰ درصد مجموعه درمانی و دارویی کشور دست انداخته و به هر ترتیبی که بخواهد در این عرصه بازی می‌کند. 

پس تحریم‌ها به خودی خود بر شرایط فعلی تاثیری نداشته است زیرا هیچ دارو و تجهیزات پزشکی در این میان تحریم نبوده و می‌توانستند آن را بخرند و وارد کنند. اما در این وسط مافیا رشد کرد و تفاوت طبقاتی وسیعی ایجاد شد به طوری که دسترسی عده زیادی از مردم به دارو و درمان کم شد. در عوض عده‌ای مرفه توانستند با رانت‌هایی که در اختیار دارند به هر امکاناتی دسترسی داشته باشند. 

پس به نظر شما این شرایط برای سیستم سلامت کشور بیشتر بر اثر سوء مدیریت به وجود آمده است تا تاثیر تحریم‌ها؟

 بله، به طور قطع همین طور است. در نهایت به دلیل تحریم نظامی، حکومت آمد در قالب مواد دارویی یا تجهیزات پزشکی/ درمانی شروع کرد به وارد کردن تجهیزات نظامی یا مواد دو منظوره که هم برای سوخت موشک مصرف داشت و هم برای درمان. 

در این زمینه کشورهای صادر کننده با محدودیت‌هایی مواجه شدند. ولی اصل دارو و تجهیزات درمانی هیچگاه تحریم نبوده و هیچ کشوری درخواست دارو و تجهیزات پزشکی را تحریم نکرده است. مگر این که سپاه بخواهد مواد خاص را به اسم دارو وارد کند ولی در عمل برای صنایع نظامی استفاده کند. 

نابرابری در «حق سلامت» در این شرایط چگونه اتفاق افتاده است؟

تورم و گرانی‌ها باعث ایجاد نابرابری در حق سلامت و دسترسی به بهداشت و درمان شده است. البته بررسی ریشه‌های گرانی در صنایع دارویی و درمانی نیاز به وقت زیادی دارد اما مهم‌ترین عامل در زمینه بهداشت و دارو و درمان همان مافیای پشت پرده است. افراد مستقل تقریبا نمی‌توانند در این صنایع فعالیت کنند و حتما باید وابسته به یکی ازاین گروه‌های مافیایی باشند. 

در این شرایط، افرادی که رانت دارند و می‌توانند از این هرج و مرج و آشفتگی بازار بهره ببرند و به منابع بالای اقتصادی برسند، به مواد دارویی و بهداشت و درمان مناسب و درجه یک دسترسی دارند. ما اختلاف طبقاتی بسیار زیادی داریم در جامعه به واسطه پول‌های بادآورده ناشی از ارتباط با این مافیاها. 

یک طرف کسانی هستند که باید ماه‌ها در صف انتظار بمانند برای درمان بیماری لاعلاجشان تا نوبتشان برسد اگر هنوز زنده باشند و طرف دیگر کسانی هستند که با آمبولانس‌های خصوصی از خانه آژیرکشان به بهترین و گران‌ترین بیمارستان‌ها می‌روند و از اتاق‌های خصوصی و درمان بسیار مدرن و مجهز بهره می‌برند. 

بنابراین اختلاف طبقاتی باعث نابرابری شدید در دسترسی به امکانات و بهداشت و درمان شده است  حتی بیش از آن‌چه در بخش‌های دیگر جامعه می‌بینیم. 

به نظر شما آسیب‌پذیرترین قشر جامعه در این سیستم مافیایی و ناکارآمد سلامت و بهداشت، کدام‌ها هستند؟ کودکان، سالمندان یا بیماران خاص؟

همه در معرض آسیب هستند حتی قشر برخوردار. اما مهم‌ترین قشر در معرض آسیب، افرادی هستند با بیماری‌های صعب العلاج یا بیمارانی با نیاز به درمان‌های خاص و طولانی مدت. به عنوان مثال بیماران سرطانی که به داروهای خاص و گران قیمت در طولانی مدت نیاز دارند. یا بیماران خاصی که نیاز دارند هر هفته یا هر ماه داروهای خاص بگیرند وگرنه حیات‌شان به مخاطره می‌افتد. افرادی که به درمان‌های طولانی مدت یا جراحی‌های مهم نیاز دارند بیشترین آسیب را می‌بینند. ولی در نگاه کلی به شرایط، می‌بینیم سلامت و بهداشت، دسترسی به مواد غذایی سالم و سلامت روحی مختل شده و همه آسیب دیده‌اند. هم زنان باردار، هم سالمندان و هم کودکان و افراد عادی. 

حالا اگر در این وضعیت اشخاص به درمان هم نیاز پیدا کنند اول چرخه بدبختی است که با فروختن خانه و زندگی یا حتی کلیه و قسمتی از بدن خودشان هم نمی‌توانند هزینه درمان را تامین کنند و از سطح متوسط به زیر خط فقر و فلاکت می‌افتند. یعنی شروع یک بیماری سخت و طولانی در خانواده مساوی است با فقر و بدبختی که هزاران هزار خانواده با چنین شرایطی روبرو هستند. 

کمبود داروها و تجهیزات چه تغییراتی در روش‌های درمانی و مراقبتی در ایران ایجاد کرده است؟

اول این که سودجویانی وارد این عرصه شده‌اند و به اسم کمک به مردم فقط به دنبال نفع خود هستند. دوم این که به خاطر مشکلات مالی مردم و کمبود دارو و تجهیزات، روند تشخیص و درمان بیماری به تاخیر می‌افتد و این تاخیر منجر به تشدید بیماری و لاعلاج شدن آن می‌شود. یعنی بیماری که در روزهای اول می‌توانست به راحتی و سریع‌تر درمان شود، تبدیل می‌شود به بیماری با هزینه‌های سنگین یا روند درمان سخت تر. ما در پزشکی زمان طلایی برای معالجه داریم، بنابراین تاخیر در درمان باعث سخت‌تر و طولانی‌تر شدن درمان خواهد شد همراه با بالا رفتن هزینه‌ها.  

 مساله دیگر عدم دسترسی به داروهای جدید و روز دنیا است که گران هستند و بیمه‌ها آن را پوشش نمی‌دهند یا خیلی کم پوشش می‌دهند. یعنی به جای این که بیمه ۷۰ یا ۸۰ درصد را پوشش دهد، این بخش را خود مردم باید تامین کنند که توانش را ندارند. پس پزشکان مجبورند به داروها و روش‌های درمانی موجود اکتفا کنند و با همین امکانات کار درمان را پیش ببرند. به همین دلیل سطح درمان بسیار پایین می‌آید و یک بیماری ساده که در روزهای اولیه خوب به درمان جواب می‌دهد، می‌تواند عوارض شدیدی به همراه داشته باشد. به رغم این که پزشکان ما دانش لازم را دارند ولی کمبود تجهیزات، امکانات و داروهای به روز دنیا باعث شده سطح درمان پایین بیاید.

به نظر شما پزشکان و کادر درمان چقدر موفق بوده‌اند در مدیریت شرایط  با توجه به کمبود داروها و تجهیزات؟

کادر درمان و پزشکان را می‌توان در این زمینه به سه دسته تقسیم کرد. گروه اول کسانی که با شرایط موجود به هر سازی می‌رقصند. اگر دارو بود تجویز می‌کنند اگر نبود تجویز نمی‌کنند و با شرایط روز مشکل ندارند و ادامه می‌دهند و سعی در تغییر این شرایط ندارند. 

گروه دوم کادر درمانی هستند که ایثار می‌کنند و وقتی مریض‌شان پول درمان ندارد از حق خود می‌گذرند و سعی می‌کنند بیمار را به رایگان درمان کنند. به عنوان مثال فقط یک حق ویزیت برای چند جلسه درمان می‌گیرند یا حتی کمک می‌کنند به بیماری اگر به داروهای گران قیمت و کمیاب نیاز دارد. سعی می‌کنند از داروهایی استفاده کنند که فشار اقتصادی زیادی به بیمار وارد نشود. یعنی هم از خود و هم از درمان ایثار می‌کنند و با توجه به وضعیت بیمار، روند درمان را تنظیم می‌کنند. 

گروه سوم کسانی هستند که از بخش‌های اصلی و مهم مانند قلب، ریه و اورژانس شیفت کرده‌اند به سمت درمان‌های مخصوص آدم‌های مرفه جامعه که به نوعی سودجویی پزشکی است. این‌ها به بخش‌های مربوط به زیبایی رفته‌اند، یعنی به جای رشته‌های اصلی در جهت درمان بیماران و برداشتن دردی از دردهای مردم، رفته‌اند به بخش‌های جراحی‌ها و درمان‌های زیبایی که مختص پولدارهاست.

اگر به سیستم سلامت و درمان در ایران یک نگاه کلی داشته باشیم، به نظر شما بزرگ‌ترین چالش‌های این سیستم در تامین دارو و درمان چیست؟

بزرگترین چالش دو موضوع است، اول نبود افراد کارآمد و کاربلد در سطوح مدیریتی سیستم بهداشت و سلامت. از همان ابتدای انقلاب ۵۷ می‌بینیم هرگز افراد کارآمد در رأس کار قرار نگرفتند. اگر هم افرادی آمدند بعد از مدتی زیر پایشان را خالی کردند و مجبور شدند مسئولیت را واگذار کنند. 

حالا می‌بینیم هر بار چند نفر دور هم جمع می‌شوند و طرح‌های من درآوردی و پرهزینه را به سیستم بهداشت و درمان تحمیل می‌کنند که هیچ نتیجه‌ای جز سرشکستگی و شکست ندارد. به عنوان مثال آخرین طرح‌شان «دارو یار» بود که با چه دبدبه و کبکبه‌ای شروع شد و چقدر هزینه کردند ولی در نهایت شکست خورد و مسکوت ماند. یا طرح ابتر «پزشک خانواده» که می‌توانست طرح بسیار خوبی باشد، اما وقتی افراد کاربلد آن را اجرا نمی‌کنند یا بودجه های لازم به آن اختصاص نمی‌دهند به این وضعیت دچار می‌شود. 

پس اولین چالش، نبود افراد کارآمد در سطوح تصمیم گیری است. آدم‌های تصمیم گیرنده ما کسانی هستند که یقه آخوندی می‌پوشند، ریش دارند و بله قربان گوی بالایی‌ها هستند، همان مافیایی که چنگ انداخته است بر بهداشت و درمان و دارو کشور. 

چالش دوم تغییر اولویت بندی بهداشت و درمان است که از اولویت‌های اول به اولویت دهم و دوازدهم سقوط کرده و بودجه کافی به آن اختصاص نمی‌دهند. بیشترین بودجه کشور می‌رود به سمت پیش برد اهداف نظامی و هسته‌ای. حتی در مسایل هسته‌ای هم که شعار می‌دهند به دنبال اهداف پزشکی و از این دست هستند وضع ما بد است. قبل از همه این ادعاها، ما به راحتی پزشکی هسته‌ای داشتیم و در این زمینه کمبودی نبود و همه چیز انجام می‌شد ولی اکنون حتی با بحران داروهای هسته‌ای مواجه هستیم یا مواد اولیه برای کارهای تشخیصی. 

با این شرایط، بیمه‌های اجتماعی هم که باید پشتیبان بیمار باشند، می‌بینیم چه وضعیت فلاکت باری دارند.

فکر می‌کنید راه‌کارهایی برای کاهش اثر نابرابری در دسترسی به درمان وجود دارد؟ مثلا ما یک سری موسساتی داریم مانند «محک» که به تسهیل این شرایط برای بیماران کمک می‌کنند. اینها چقدر موثرند؟

من موسسات و بنیادهایی از این قبیل که شما ذکر کردید را فقط به عنوان یک چسب زخم می‌بینیم. به عنوان چیزی که فقط این زخم‌ها را می‌پوشانند و اتفاقا وجود اینها را مضر می‌دانم چون اینها باعث می‌شوند زخم‌ها دیده نشوند و مردم سوق داده شوند به سمت گدایی از موسسات. در حالی که سلامت حق اولیه مردم است نه این که به آنها لطف کنیم. این موسسات دارند چنین کاری می‌کنند، هر چند کارشان بسیار ارزشمند است و دردی را حداقل از روی دوش چند خانواده برمی‌دارند اما بودن این موسسات باعث می‌شود مافیای سیستم درمان کار خود را پیش ببرد.  

وزیر و نماینده‌ای که باید بودجه را تنظیم و تصویب کند، تنها دغدغه‌اش حفظ قدرت و منابع ثروت است و به مسایل نظامی و موشکی و هسته‌ای می‌پردازد نه سلامت و بهداشت مردم و این موسسات کمکی در این زمینه نمی‌کنند. 

راه‌کار بهبود این شرایط ، فقط و فقط ریشه کن کردن فساد و قطع دست مافیا در سیستم بهداشت و درمان است. هر روز  در خبرها می‌بینیم رییس یک دانشکده علوم پزشکی یا معاون و وزیر و غیره فساد و دزدی راه انداخته‌اند. وزیران تا از کار برکنار می‌شوند، تازه برملا می‌شود در مدت چهار سال وزارتشان، پشت پرده چه کارهایی در جهت سود خود انجام داده یا کارخانجات و موسسات پول ساز راه انداخته اند. 

پس اگر فساد برافتد، دست مافیا کوتاه شود، افراد کاربلد به عرصه بیایند و بودجه‌های لازم اختصاص داده شود، کار بسیار راحت است. راحت‌تر از آن چه فکر کنید این مشکلات حل خواهد شد، حتی در کوتاه مدت. وقتی دست مافیا و فساد کوتاه شود ما می‌توانیم بیمه‌های موثر داشته باشیم که بار از دوش مردم برمی‌دارند و هزینه‌ها را به عهده می‌گیرند. ما می‌توانیم سیستم درمان پربازاده و کارآمد داشته باشیم با تجهیزات و مواد اولیه روز دنیا. سیستم داروسازی و کارخانجات داروسازی می‌توانند روز به روز بهتر شوند. همه اینها می‌تواند بسیار زود بازده داشته باشد.